www.klinikestetika.com

Artikel Kesehatan

Pendaftaran Pasien Baru

Tata Cara Pendaftaran Pasien Baru

1.	Mengisi formulir dibawah ini
2.	Tunggu konfirmasi melalui telepon dari staff Klinik Estetika . Dari data yang anda kirimkan, Dokter akan melakukan analisa dan menyusun komposisi krim perawatan yang paling sesuai untuk anda.


IDENTITAS PASIEN


Nama Lengkap *

Alamat Lengkap *

Jenis Kelamin *	Laki Wanita

Usia *

Tanggal Lahir		tanggal/bulan/tahun

Telepon/Handphone *

E-mail *


KELUHAN PASIEN


Jenis Kulit	Normal Kering Berminyak Kombinasi	Contoh Kombinasi: Daerah T berminyak, daerah U kering

Jerawat di Wajah	Tidak Ada Ada

Jerawat berada di		Isi bila dipilih "Ada" di atas

Derajat Keparahan	Ringan Sedang Berat

Cacat Bekas Jerawat	Tidak Ada Ada

Cacat bekas jerawat berada di		Isi bila diisi "Ada" di atas

Derajat Keparahan Bekas Jerawat	Ringan Sedang Berat

Vlek Hitam / Coklat	Tidak Ada Ada

Daerah Vlek		Isi bila diisi "Ada" di atas Contoh: Daerah T, daerah U, sekitar mulut, seluruh wajah.

Keriput	Tidak Ada Ada

Kerilput berada di		Isi bila diisi "Ada" di atas Contoh:Sekitar kelopak mata, dahi, sekitar mlut, seluruh wajah

Derajat Keparahan Keriput	Ringan Sedang Berat


DATA KESEHATAN LAIN


Riwayat gastritis/sakit maag	Tidak Ada Ada

Riwayat alergi obat oles kulit	Tidak Ada Ada

Riwayat alergi obat minum	Tidak Ada Ada	Misal penisilin, amoksisilin, dll

Jenis Obat		Isi bila diisi "Ada" di atas

Riwayat Keloid	Tidak Ada Ada	Bekas luka yang menonjol

Khusus Wanita	Tidak Hamil Hamil Menstruasi Teratur Menstruasi Tidak Teratur

Keluhan Kulit Lain Selain di Wajah

Foto Keluhan Kulit Selain Di Wajah		max ukuran file 400kb upload foto bila memiliki keluhan selain di wajah

Foto Closeup Wajah Tampak Depan *		max ukuran file 400kb Foto tampak depan

Foto Closeup Tampak Samping Kiri *		max ukuran file 400kb Foto tampak samping kiri

Foto Closeup Wajah Samping Kanan *		max ukuran file 400kb Foto tampak sisi kanan


Catatan
	Nomor kartu pasien/nomor medical record akan diberikan kepada pasien bila pasien menyetujui untuk membeli produk perawatan yang disarankan oleh dokter dan pasien sudah melakukan pembayaran.

Pelayanan

Klinik Estetika Semarang

Klinik Estetika Jakarta

Klinik Estetika Surabaya

Spa Estetika (Jakarta)

Klinik Estetika Kelapa Gading
(Jakarta)

Klinik Estetika Bumi Serpong
Damai (Tangerang)

Spa Klinik Estetika Kelapa
Gading (Jakarta)

Spa Klinik Estetika Bumi
Serpong Damai (Tangerang)